אבדן כושר עבודה במקרה של סרטן 

הכיסוי לאובדן כושר עבודה מוחלט, כך כבר כתבנו מספר פעמים בעבר, רוקן מתוכן על ידי הפרשנות שנתן לו בית המשפט העליון. ראה לדוגמא הסקירה שהובאה באתר משרדנו תחת הכותרת המסמר האחרון.

במיוחד נכונים הדברים לגבי עובדי צווארון כחול.

נבהיר דברים אלה.

הזכאות לתגמולי ביטוח בכיסוי זה מותנית בקיומם של שני תנאים מצטברים. הראשון, אובדן הכושר לעבוד במקצוע שקדם לתאונה או למחלה. השני, חוסר היכולת לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו של המבוטח.

מהגדרה זו עולה, כי חברת הביטוח רשאית לסרב לשלם תגמולי ביטוח למבוטח שאיבד לחלוטין את הכושר לעבוד בעבודתו הקודמת, אם היא תשכיל להצביע על עיסוק סביר אחר, המתאים למבוטח.

שאלת השאלות היא אם כן, מהו העיסוק הסביר האחר המתאים למבוטח שאיבד את כושרו לעסוק בעיסוקו הקודם.

בפרשת חסון, אמר בית המשפט העליון דברים אלה:

"קיים יחס הפוך בין המאמץ וההשקעה שהמבוטח השקיע ברכישת מקצועו ובין היקף העיסוקים שיראו סבירים לגביו... ככל שמקצועו הקודם של המבוטח חייב השכלה מיוחדת או מיומנות מקצועית מיוחדת, יהיה מגוון העיסוקים שייחשבו סבירים לגביו קטן יותר ואילו ככל שמקצועו הקודם של המבוטח היה פשוט יותר, מגוון העיסוקים שייחשבו סבירים לגביו גדול יותר".

חברות הביטוח חגגו על אמירות אלה. הן הסיקו מהן, כי רק לנפגעים מקרב מנתחי המוח ושופטי הערכאה העליונה, אין עיסוק חילופי. לעומתם, לעובדי צווארון כחול, ניתן להציע כל עיסוק חילופי, אפילו הזוי.

גם לרופאים התעסוקתיים הייתה לפתע עדנה. הם הפכו ללהיט בקרב חברות הביטוח. בימים אלה ממש הם מתארגנים לכנס בוייטנאם, אולי כדי לחפש אחר רעיונות לעיסוקים חילופיים בקרב האוכלוסייה המקומית.

למרבה הצער, מספר רב של שופטים הלך שבי אחר גישת חברות הביטוח תוך התעלמות מהעובדה, שלעיתים דווקא המיומנות שרוכש במקצועו בעל צווארון כחול, במהלך שנות עבודה ארוכות, עולה בטיבה ובאיכותה על זו שרוכש במקצועו בעל צווארון לבן.

על רקע כל אלה, יש לראות את פסק הדין הרגיש, החכם והאמיץ שיובא מייד.

המסגר והרתך יהושע אשכנזי, חלה במחלת סרטן ריאות והוא בן 46 בלבד.

אשכנזי עבר ניתוח להסרת החלק הנגוע במחלה וקיבל טיפולים רדיותרפיים אגרסיביים. במהלך הטיפולים לקה אשכנזי גם בדלקת ריאות כרונית.

שנים רבות לפני המחלה רכש אשכנזי ביטוח לאובדן כושר עבודה בחברת הביטוח אררט, כיום חברת הביטוח כלל.

כלל בדקה את אשכנזי והגיעה למסקנה כי מצבו עונה על שני התנאים המצטברים הנדרשים לשם קבלת תגמולי ביטוח חודשיים. הראשון, אובדן הכושר להמשיך לעסוק במקצועו הקודם כמסגר ורתך. השני, אובדן הכושר לעסוק בכל עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו.

אולם כעבור ארבע שנים, הודיעה כלל לאשכנזי כי אין בכוונתה להמשיך ולשלם את תגמולי הביטוח. תשתלב במסגרות עבודה אחרות המתאימות למצבך. כך הודיעה כלל לאשכנזי.

המחלוקת בין הצדדים הגיעה לשולחנה של השופטת הדסה אסיף, מבית משפט השלום בחדרה.

השופטת אסיף מינתה מטעמה מומחית ברפואה תעסוקתית: ד"ר אנטול.

הרופאה התעסוקתית קבעה, כי אשכנזי איבד באופן מוחלט ולצמיתות את יכולתו לעסוק במקצועו כמסגר ורתך. זאת בשל מגבלות המונעות ממנו מאמץ גופני בינוני עד קשה ואוסרות את הימצאותו בסביבת עבודה החשופה לאבק, אדים, עשן וכימיקלים המגרים את דרכי הנשימה. יחד עם זאת, הוסיפה המומחית, אשכנזי יכול להשתלב בעבודה בהיקף של חצי יום בתחום החרושת הקלה, מיון, אריזה, הרכבת חפצים קלים ועוד.

כלל קפצה על חוות דעתה של אנטול כמוצאת שלל רב. שאשכנזי יחזור לעסוק במיון ובאריסה משך חצי יום. זה בהחלט תואם את עיסוקו הקודם כמסגר וכרתך.

לא כך סברה השופטת אסיף. העיסוקים שהציעה ד"ר אנטול אינם הולמים את ניסיונו, השכלתו והכשרתו של אשכנזי.

אמנם אשכנזי הינו בעל השכלה של 12 שנות לימוד בלבד אך הוא בעל תעודת "מסגרות מבנים" ממשרד העבודה. הוא רכש הכשרה וניסיון בשורה ארוכה של משרות מסגר ורתך. בנערותו וגם לאחר שהשתחרר מצה"ל עבד לצד אביו במסגרייה המשפחתית משך כשלוש עשרה שנים. לאחר מכן הקים עסק לעבודות ריתוך צנרת מים, כקבלן עצמאי. אשכנזי קיבל תעודת הסמכה כרתך ממכון התקנים הישראלי, ואף הרחיב את עסקו, עד אשר חלה.

אשכנזי אם כן, הוא בעל הכשרה בתחום עיסוק ספציפי ומיוחד, אשר עסק בו, ובו בלבד במשך שנים רבות. אין ספק, כי הוא אינו יכול לחזור ולעסוק בו ואף לא במקצועות המשיקים לו, בשל היותם כרוכים במאמץ פיזי ובסביבת עבודה שעלולה להחמיר את מצבו הרפואי.

גם גילו המתקדם (בן 55 ביום מתן פסק הדין), חוסר זמינותם של העיסוקים המוצעים, והיקף המשרה המוגבל שמותר לאשכנזי, פוסל עיסוקים אלה כחלופה הולמת.

לא זו אף זו: אשכנזי היה עצמאי בעיסוקו. אין זה סביר, מבחינת האתגר, האחריות, העניין, כושר ההשתכרות וכמובן המעמד, לדרוש ממנו כעת לעבוד כשוליה בחצי משרה בעיסוק קל זה או אחר. כלל גם לא הוכיחה שבפועל ישנן משרות רלוונטיות בעיסוקים המוצעים ועל כל פנים אין לראות בעבודה אפשרית בהיקף של חצי משרה בלבד ככזו המקימה "עיסוק סביר" שפוטר את חברת הביטוח מחבות עפ"י הפוליסה.

טענת כלל לפיה גם עבודה בהיקף שעות חלקי ובתחומי עיסוק שונים לחלוטין מאלה שהמבוטח עסק בהם עובר למחלתו, שומטת את הקרקע מתחת לפוליסה ותכליתה.

אדם המבטח עצמו בביטוח מפני אבדן כושר עבודה, קובעת השופטת, מבקש להבטיח לעצמו הכנסה ראויה אם וכאשר לא יוכל עוד להמשיך בעבודתו כתוצאה ממחלה או תאונה. קביעה לפיה אפשרות תעסוקה כלשהי, ולו בהיקף חלקי, מאיינת את זכאותו לתגמולים, מתעלמת ממטרת חוזה הביטוח ומתכליתו כפי שאדם סביר רואה אותה.

בסופו של דיון, קבעה השופטת אסיף כי יש לראות את אשכנזי כבלתי כשיר מוחלט לעבודה, זכאי לתגמולים המתחייבים מהגדרה זו.